附件1

兵团青年科技奖

提名表

人选姓名

专业专长

工作单位

提名单位

兵团党委组织部

兵团人力资源社会保障局

兵团科协

兵团团委

制

填表说明

1.工作单位：填写候选人人事关系所在单位，应为法人单位。

2.专业技术职务：应填写具体的职务，如“教授”“研究员”“研究员级高级工程师”等，请勿填写“正高”“副高”等。

3.工作单位及行政职务：属于内设机构职务的应填写具体部门，如“XX大学XX学院院长”。

4.单位所在地：填写到师市、地州市。

5.声明：由候选人本人对全部材料（含附件）审查后签字。

6.工作单位意见：由候选人人事关系所在单位填写，须由单位负责人签字并加盖单位公章。意见中应明确写出是否同意提名。

候选人人事关系所在单位与实际就职单位不一致的，实际就职单位应同时签署意见并签字、盖章。

7.提名单位意见：须由负责人签字并加盖单位公章，意见中应明确写出是否同意提名。师市、院（校）提名的，由师市、院（校）科协负责人签字，加盖师市、院（校）科协公章；兵团机关有关部门提名的，由部门主要负责同志签字，加盖单位公章；兵团级有关学会提名的，由理事长（会长）签字，或理事长（会长）授权的副理事长（副会长）签字，并加盖相应学会公章。

8.提名表简单装订即可，无需胶装。

一、个人信息

姓 名
性 别
照 片
出生日期
民 族
学 历
学 位
籍 贯
政治面貌
证件类型
证件号码
专业技术职务
专业专长
所属一级学科
所属二级学科
学科领域	□数理科学 □化学与化工 □材料科学 □环境与轻纺工程 □生命科学 □基础医学和中医药科学 □临床医学 □地球科学 □能源与矿业工程 □机械与运载工程 □土木、水利与建筑工程 □通信工程 □信息技术 □农林科技 □畜牧兽医和水产科学 □其他

注：学科领域是评审分组的重要依据之一，请按照主要研究方向选择一个学科领域。新兴和交叉学科、工程管理专业请选择相应的学科领域，不选择“其他”领域。

科研属性	□基础研究和原始创新 □战略高技术领域 □高端产业

□维护人民生命健康 □民生科技领域 □国防科技创新 □其他
工作单位及

行政职务	填写人事关系所在单位规范全称，应为法人单位。属于内设机构的应填写具体部门。
单位性质	□高等院校 □科研院所 □国有企业 □民营企业 □外资企业

□政府机关 □其他
通信地址
单位所在地
邮政编码
单位电话
本人手机
传真号码
电子信箱
二、主要学习经历（从大学填起，6项以内）

起止年月	校（院）及系名称	专业	学位
三、主要工作经历（6项以内）

起止年月	工作单位	职务/职称

四、创新价值、能力、贡献情况

1.本栏目是评价候选人的重要依据。请准确、客观填写候选人创新能力情况，从研发成果原创性、成果转化效益和科技服务满意度等方面，阐述其在面向世界科技前沿、面向经济主战场、面向国家重大需求、面向人民生命健康方面的创新价值和主要贡献，限2000字以内。

2.为破除“四唯”倾向，本栏目中不得填写论文、奖项、人才计划等内容，相关内容可在“代表性成果”、“重大项目情况”、“重要奖项情况”中填写。

五、代表性成果（对应创新价值、能力、贡献有关内容，填写代表性成果，不得简单罗列。主要代表性成果、代表性案例合计不得超过5项。）

（一）主要代表性成果（候选人可依据自身情况自行编辑表格）

序号	类别	名称	时间	排名	本人主要贡献

（限100字）	备注
1	论文
至少1篇国内科技期刊论文
2	著作
3	咨询报告
4	发明专利
5	标准
6	软件著作权
7	科技成果

转化情况
8	工程技术

成果
........

（二）代表性案例

根据实际提供优秀案例。

（三）科技成果应用情况或技术推广情况

请填写技术实践、普及推广、科技志愿服务等内容，附有关证明材料，限500字以内。
（四）其他代表性成果（限1项）

可提供除上述类别之外，您认为能代表在相关领域内取得成果的有关材料，附有关证明材料，限500字以内。

六、重大项目情况（5项以内）

序号	承担时间	项目名称（排名）	本人主要贡献

（限100字）
1
2
3
4
5
七、重要组织任职情况（5项以内）

起止年月	组织名称	所担任职务
八、重要奖项情况（5项以内）

序号	获奖时间	奖项名称	奖励等级（排名）	本人主要贡献

（限100字）
1
2
3
4
5

九、被提名人声明

本人接受提名，并对以上内容及全部附件材料进行了审核，对其客观性和真实性负责，所提供的材料不涉及国家秘密。

被提名人签名：

年 月 日

十、工作单位意见

1.由人事关系所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，意见中应明确写出是否同意提名，并对候选人《提名书》及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限300字以内。

2.由单位负责人签字并加盖单位公章。候选人人事关系所在单位与实际就职单位不一致的，实际就职单位应同时签署意见并签字、盖章。

负责人签字： 单位盖章：

年 月 日
十一、提名意见

提

名

单

位

意

见	1.请对候选人成就、贡献和学风道德进行评价，限300字以内。

2.须由负责人签字并加盖单位公章，意见中应明确写出是否同意提名。师市、院（校）提名的，由师市、院（校）科协负责人签字，加盖师市、院（校）科协公章；兵团机关有关部门提名的，由部门主要负责同志签字，加盖单位公章；兵团级有关学会提名的，由理事长（会长）签字，或理事长（会长）授权的副理事长（副会长）签字，并加盖相应学会公章。

负责人签字： 单位盖章：

年 月 日

十二、评审和审批意见（以下由兵团青年科技奖评审机构填写）

专

家

评

审

组

意

见

负责人签字： 年 月 日
评

审

委

员

会

意

见

负责人签字： 年 月 日

领

导

工

作

委

员

会

意

见

兵团青年科技奖领导工作委员会

（兵团科协代章） 年 月 日
备

注